Cùng với các hiện tượng trục lợi bảo hiểm tài sản (như: Bảo hiểm kho tàng, hàng hóa, ô tô, xe máy, tàu, thuyền, công trình xây dựng…), các doanh nghiệp bảo hiểm đang phải đối mặt với vấn nạn trục lợi bảo hiểm sức khỏe thông qua những thủ đoạn ngày càng tinh vi. Qua đó, một khoản tiền không nhỏ của doanh nghiệp và Nhà nước đã phải chi trả cho những người không thực sự có bệnh hoặc “có ít xít ra nhiều”…

KHAI KHỐNG GIẤY TỜ, LÀM GIẢ HÓA ĐƠN ĐỂ THANH TOÁN

Hiện tượng phổ biến mà các doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp là chỉ bằng những tờ giấy khám bệnh và mua hóa đơn thuốc khống, một số đối tượng đã trục lợi cả triệu đến chục triệu đồng.

Trong buổi làm việc với chúng tôi, đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm đã cung cấp nhiều hóa đơn, chứng từ của khách hàng đề nghị Tổng công ty CP Bảo hiểm Quân đội (MIC) thanh toán bảo hiểm sức khỏe nhóm và tai nạn nhóm. Mặc dù hồ sơ đề nghị thanh toán có dấu và chữ ký của đơn vị, cá nhân có thẩm quyền hẳn hoi, nhưng đó lại là những hóa đơn, chứng từ có dấu hiệu vi phạm các quy định của pháp luật. Ví dụ, riêng tại nhà thuốc Phạm Văn Thiều ở số 84, Khu Ga, thị trấn Văn Điển, Thanh Trì (Hà Nội) trong cùng một ngày (30-12-2013) đã xuất hóa đơn cho nhiều người, trong đó có hóa đơn số 0010074 của “người mua hàng” là N.T.A, yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm thanh toán 1.574.000 đồng; hóa đơn số 0010073 của “người mua hàng” là Đ.K.T, yêu cầu thanh toán 2.105.000 đồng; hóa đơn số 0010071 của “người mua hàng” là N.T.H.L, yêu cầu thanh toán 2.105.000 đồng… Điều bất thường ở những chứng từ, hóa đơn thanh toán này là người bệnh thường trú ở những quận trung tâm Thủ đô nhưng lại có hóa đơn mua thuốc ở tận… Văn Điển. Hiện tượng này lặp đi lặp lại và người được thanh toán tiền bảo hiểm lại ở cùng một cơ quan, doanh nghiệp hoặc có chung một căn bệnh! 

Theo bà Lê Thị Hương Giang, Phó giám đốc Ban Kiểm soát nội bộ và Quản trị rủi ro thuộc Tổng công ty CP Bảo hiểm Quân đội: Trên thực tế, các đơn vị có hóa đơn (nhà thuốc, phòng khám) sẵn sàng bán hóa đơn cho những ai có nhu cầu mua, vì nhiều người dân khi khám bệnh, mua thuốc trước đó thường không lấy hóa đơn. Vì vậy, việc quản lý chứng từ, hóa đơn hiện nay ở các phòng khám, nhà thuốc là rất lỏng lẻo và “có vấn đề”. MIC đã phát hiện nhiều trường hợp trục lợi thông qua kẽ hở này.

Không chỉ có mua hóa đơn, khai khống nội dung để trục lợi, có trường hợp còn làm giả hóa đơn để yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm thanh toán. Điển hình là trường hợp của khách hàng N.T.H trú tại quận Hoàng Mai (Hà Nội), mang hồ sơ thanh toán có hóa đơn số 0043124 (ký hiệu 01AK/13P) của một nhà thuốc tư nhân ở 83B Lý Thường Kiệt, Hà Nội, để yêu cầu thanh toán số tiền 1.513.000 đồng. Tuy nhiên, chính đại diện nhà thuốc lại khẳng định: Số hóa đơn và ký hiệu trên không phải do nhà thuốc này phát hành và nhà thuốc không có phiếu xuất thuốc cho hóa đơn trên. 

Đại diện doanh nghiệp bảo hiểm cho biết, có trường hợp, trong một năm đi khám bệnh tới hàng chục lần. Tuy nhiên, để xác minh họ có trục lợi hay không là việc rất khó, bởi các chứng từ, hóa đơn đều đủ cả. Vì vậy, về cơ bản, các khách hàng mua bảo hiểm tai nạn nhóm và sức khỏe toàn diện của các doanh nghiệp bảo hiểm đều được “bồi thường thiệt hại” với tổng số tiền mỗi năm lên tới hàng tỷ đồng. Chắc chắn, trong đó có một khoản tiền không nhỏ đã bị trục lợi.

TĂNG CƯỜNG GIÁM SÁT, HẠN CHẾ NẠN TRỤC LỢI BẢO HIỂM

Bảo hiểm tai nạn nhóm và sức khỏe toàn diện là một trong những gói bảo hiểm được nhiều người dân tin dùng, đồng thời nhiều cơ quan, doanh nghiệp, đơn vị cũng mua cho người lao động. Nhiều khách hàng tham gia mua bảo hiểm cũng đồng nghĩa với việc tính rủi ro cao hơn, trong đó có rủi ro do hành vi trục lợi. Qua tìm hiểu, chúng tôi được biết, trong các quy tắc, điều khoản thực hiện giữa doanh nghiệp bảo hiểm và khách hàng đã khá chi tiết, nhưng nhiều đối tượng vẫn tìm cách “lách quy định” để trục lợi, mà phổ biến là giả mạo, kê khống số tiền hoặc mua hóa đơn để thanh toán. 

Thực ra, hiện tượng trục lợi bảo hiểm cũng đã được các cơ quan chức năng phát hiện, cảnh báo. Ngày 17-4-2014, Cơ quan Điều tra hình sự Khu vực 1 các Tổ chức sự nghiệp Bộ Quốc phòng đã có Công văn số 25/ĐTHS-KV1 gửi MIC thông báo về hành vi làm hồ sơ giả để trục lợi bảo hiểm. Theo đó, qua công tác nghiệp vụ, cơ quan này đã điều tra, xác minh một số nhân viên của Công ty M và Công ty D (có hợp đồng mua bảo hiểm sức khỏe nhóm và tai nạn nhóm của MIC), đã thông qua mối quan hệ quen biết với một số bác sĩ tại các bệnh viện, xin kê đơn thuốc nhưng thực tế không đi khám bệnh. Sau khi có đơn thuốc, các nhân viên này nhờ người mua hóa đơn giá trị gia tăng, lập hồ sơ khống để yêu cầu cơ quan bảo hiểm bồi thường. Cơ quan Điều tra hình sự Khu vực 1 các Tổ chức sự nghiệp Bộ Quốc phòng đã đề nghị MIC làm văn bản thông báo và phối hợp kịp thời với các đối tác để quản lý chặt chẽ những đối tượng hưởng bảo hiểm, không để lợi dụng chiếm đoạt tài sản của quân đội và Nhà nước.

Có thể nói, hiện tượng trục lợi bảo hiểm diễn ra khá phổ biến, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là trục lợi qua bảo hiểm sức khỏe và tai nạn con người. Theo Bộ Tài chính, chỉ tính riêng ở hệ thống bảo hiểm của Bảo Việt, trong những năm qua, đã có hàng nghìn vụ trục lợi được phát hiện và xử lý. Còn theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, do không kiểm soát được tình trạng trục lợi bảo hiểm nhóm, một số doanh nghiệp đã rút khỏi lĩnh vực kinh doanh còn nhiều tiềm năng này. Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam Phùng Đắc Lộc cho hay: Nguyên nhân chính của tình trạng trục lợi bảo hiểm là do hệ thống pháp luật chưa hoàn thiện, các mức hình phạt với hành vi trục lợi bảo hiểm chưa cao; đồng thời, thiếu sự kiểm soát và xử lý của các bên liên quan; trình độ của nhân viên bảo hiểm còn hạn chế; giữa các doanh nghiệp bảo hiểm lại chưa có cơ chế hợp tác, chia sẻ thông tin… Vì thế, để hạn chế và khắc phục hiện tượng trục lợi bảo hiểm không chỉ là trách nhiệm của riêng ngành bảo hiểm, mà phải là trách nhiệm chung của toàn xã hội.

Trao đổi với phóng viên Báo Quân đội nhân dân, Trung tá Nguyễn Quang Hiện, Chủ tịch Hội đồng quản trị kiêm Phó tổng giám đốc thường trực Tổng công ty CP Bảo hiểm Quân đội, bày tỏ: Thời gian tới, MIC cũng sẽ hạn chế triển khai gói bảo hiểm tai nạn nhóm và sức khỏe toàn diện. Nếu có triển khai thì cũng phải tăng cường kiểm tra, giám sát, điều chỉnh, bổ sung các quy chế, quy định, điều khoản cho chặt chẽ hơn; đồng thời, MIC sẽ tiếp tục phối hợp tốt với các cơ quan chức năng để phát hiện, xử lý các đối tượng trục lợi bảo hiểm.

Theo QĐND